...


 

OLAY BİLDİRİM FORMU

* ile işaretli alanların doldurulması gerekmektedir. Türkçe karakter kullanabilirsiniz.

 

*
İSİM *
SOYİSİM *
TELEFON * (örn. 0262 322 34 60 )
OLAY TANIMI
ÖNEM DERECESİ
   
 
Hastanemizden Aldığınız Hizmetlerden Memnunmusunuz
       
İyi
Çok iyi
Orta
Kötü (nedenini yazarmısınız)